神经症、边缘型人格与精神病，其中精神病的情况，是最严重的。
为什么这么说呢？
在南希.麦克威廉斯的《精神分析诊断：理解人格结构》一书中，有非常好的阐述。
人格发育有三个阶段：
1. 相对未分化期（共生-精神病性）
2. 分离-个体化期（边缘性）
3. 俄狄浦斯期（神经症性）
所以精神病性状况，是最早期的问题。从心理咨询的角度来说，这类来访者也是工作难度最高的群体。
因为精神病性的来访，大多使用的是原始防御。
原始防御指的是：主要以回避和扭曲为特征；成熟防御则多体现为处境中的适应和调节。
一个心理健康的人，意味着他有着一套成熟的防御机制，并且可以在不同防御间灵活转换。
这点可以从人际关系质量与应对危机事件上得到观察。
例如在上下班地铁高峰时间，被人绊倒了。并且那个绊倒你的人，不仅不道歉，还骂了你一句：不长眼睛吗？当你想要上前理论的时候，由于对方身高马大，双方实力悬殊，你又被他推倒在地。对方则骂骂咧咧地离开了。
这时我们的心理防御机制就启动了。
心理健康的人，可能会有这样的处理：
1. 理智化防御：先报警。然后赶紧上车，不要耽误了自己上班打卡的时间。
2. 获得人际支持：到了工作场合，能够跟同事吐槽这件事，获得同事的安慰。
3. 升华。开始健身。发泄负面情绪，强大自身。
精神病性的人，可能会有如下表现：
1. 感到生存危机。觉得对方要致自己于死地。要么就是很惊恐地吼叫，要么就是激发起了极端的行为，升级为流血事件。
2. 钻牛角尖。认为所有人都想要迫害自己。从而导致人际关系破裂。
可以看到心理健康的人，他能够有自己的社交圈，也能够更灵活地应对一些危机。
而精神病性的人，其防御机制由于缺乏灵活性，导致自己很难交上朋友。由于其扭曲的防御机制，会让其感受到外部世界有很多危险，这常常不利于他的精神健康。
不论是神经症症状，还是神经症人格或是精神病性，他们的人格都有着不同程度的异常。一般而言，神经症症状程度较轻，人格障碍相对较重，精神病程度更重。
或许有些读者也会有疑问，精神病性的人还能做心理咨询吗？
那些具有明显精神病状态的来访者很容易被识别：他们出现幻觉、妄想以及牵连观念，思维逻辑混乱。这类群体，是接受精神科治疗的。由于其无法很好地理解语言，也不能进行自我表达，所以不适合进入心理咨询。
在《精神分析诊断》中，南希也做出了解释：日常生活中具备精神病性状态的人，平时不一定具有上述精神病性表现。
只有身处于某种刺激时，才会激发症状。因此咨询师必须准确判断来访者的正常状态是否属于“补偿性”精神异常状态。或者，虽然来访者目前已保持无自杀意向有一年，但会不会保证来访不会受到周期性死亡妄想的支配。
所以心理咨询师在与这类来访工作时，这对于防止激化症状是要尤其留意，因为这类风险很高。
那么对于心理咨询师来说，如何在接入一个个案后，评估个案是属于哪一类群体的呢？在《精神分析诊断：理解人格结构》有着非常好的描述。
神经症性人格，拥有较为健康的人格结构。
这类来访者，具有清晰的认同整合，能给咨询师留下深刻印象。他们言行协调，随着时间的推移，内心的体验也连贯有序。
当被要求做自我介绍时，他们很少会茫然失措，也很少片面偏激，言谈举止中透出整体稳定的气质、品味、习惯、信念、价值观和优缺点。
在咨询中，他们能够就某一与咨询师讨论的话题，联想到自己的童年期经历，也能有能力去展望描述未来。当被要求描述生活中的重要人物（如父母或配偶）时，人物特征常常复杂多样，即冲突又统一。情绪流露自然。
神经症性人群通常有着正常的现实感。他们一般不伴有幻觉或妄想（除非受药物，器质性因素影响，或创伤后的闪回）。他们也无须编造谎话来使咨询师相信他们是谁。咨询师与这一的来访者沟通顺畅，主观上较少压力。
神经症性来访者的问题大多是自我不协调的，他们言语表达清晰，能够针对性的回答咨询师的提问。
能够让咨询师感到轻松的另一点是，神经症性来访者在咨询早期便有能力形成“治疗性分裂”。这种能力使自我产生分离，形成观察性自我和体验性自我两部分。即使他们的问题属于自我协调的，他们也能接受咨询师与之相左的观点。
比如，一个偏执型神经症患者，相信他人对自己的迫害，更可能是自己的猜疑。
与之相反，偏执型边缘状态或精神病患者则会试图说服咨询师：自己的困难，完全起源于外界，是他人设计陷害。若咨询师表示怀疑，他们便会觉得与咨询师相处会影响到自身安全。咨询师也有可能因为对自己的不满，而想要在咨询中加害自己。
再例如，强迫性神经症来访者会主诉自己的重复性仪式化行为令自己很烦恼。但对之置之不理会更加焦虑。而边缘或精神病性来访者则坚信这些重复行为是基本的自我保护，并随之精心编制一套合理的解释。
像是强迫洗手，强迫性神经症来访知道这没有必要，想要克制自己，但克制不住。忍住不去洗手，心里就会无法克制的焦虑。去洗完手，焦虑会得到一定的释放，但又会因为没忍住强迫洗手，而又生成了焦虑。
边缘或精神病性来访者则有可能会向咨询师解释道：那是因为出于卫生防护的角度考虑，反复洗手是有必要。并且专家也是那么建议的。说没必要的那类人，是没文化，看不懂趋势的人。
神经症性来访者会同意咨询师的观点，认为强迫行为大可不必；但边缘性或精神病性来访者对咨询师的观点，则看作是恶意中伤。他们会指责咨询师要么缺乏常识，要么缺乏道德。
咨询师所接入的个案，大多数为神经症性来访者。
因为这类来访者基本顺利地度过了埃里克森提及的最初两个发育阶段，即建立了基本的信任感和自主性，认同和独立性方面的发展也相对顺利。
他们前来寻求帮助，并非因为安全感或自主性受到困扰，多半是陷入冲突。而他们也意识到这有可能是自身原因所造成的，所以希望求助于心理咨询来找到帮助自己的方法。
那么对于心理咨询师来说，对个案的第一步评估是很重要的。
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